Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед».

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.01.2023 — 1 638 197 человек.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2022 год

Виды обращений

Количество

 

Получено обращений от застрахованных лиц

199291

Обращения за консультацией (разъяснением)

198743

Жалобы

458

Признано жалоб обоснованными

407

 

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2022 год

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 89% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

89

21,87

на организацию работы медицинской организации

51

12,53

на оказание медицинской помощи

160

39,31

на лекарственное обеспечение

1

0,25

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

3

0,74

другие причины обоснованных жалоб

103

25,31

на нарушение прав на выбор медицинской организации

89

21,87

на организацию работы медицинской организации

51

12,53

Всего

407

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2022 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

8258

25874

4132

2689

Стационарно

3993

2640

2455

7112

В дневном стационаре

1023

142

441

33

Вне медицинской организации

1652

83

675

90

Всего:

14926

28739

7703

9924

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

39

0

0

0

39

Организация работы медицинской организации

48928

2409

500

1

51838

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

476

1649

63

0

2188

Лекарственное обеспечение

6

3

0

0

9

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

1

0

0

0

1

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

2

0

0

0

2

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2022 год

 

Вид экспертизы

Сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям по результатам контроля, тыс. руб.

МЭК

165 937 744,3

МЭЭ

114 130 578,5

ЭКМП

72 310 828,2

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе ОМС за 2022 год

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

407

9

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

407

0

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

0

0

7. Информирование граждан о правах в системе ОМС 2022 год

Индивидуально проинформированы, в том числе посредством:

1 462 639

- телефонной связи

378 315

- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

381 185

- электронной почты

233 772

- другие информационные ресурсы

468 884

- почтовых рассылок

483

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

910

- публикаций на интернет-ресурсах

65

- на стендах в медицинских организациях

841

- выступлений в коллективах

4

8. Опрос застрахованных граждан 2022 год

Количество опрошенных застрахованных лиц, всего в том числе при получении медицинской помощи:

3 091

- вне медицинской организации

391

- амбулаторно

1 268

- стационарно

718

- в дневных стационарах

714

9. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» за 2022 год

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

82,7 %

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

5,5 %

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

 

89%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

 

88,9%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

https://www.mgfoms.ru/sistema-oms/informirovanie

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0