Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед».

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.09.2023 — 2 877 828.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за январь-июнь 2023 г.

Виды обращений

Количество

 

Общее количество обращений,

из них:

 

301 661

заявлений

203 252

 

обращений за консультацией (разъяснением)

98 111

жалоб

274 (из них обоснованных 246)

предложений и благодарностей

24

 

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за январь-июнь 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 90% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

55

22

на организацию работы медицинской организации

63

26

на качество медицинской помощи

66

27

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

1

0,5

на лекарственное обеспечение

1

0,5

на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС

2

1

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

58

23

Всего

246

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за январь-июнь 2023 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

76902

40634

8530

353

Стационарно

8580

1382

5656

1660

В дневном стационаре

16919

901

600

126

Вне медицинской организации

4073

2

1082

18

Всего:

106474

42919

15868

2157

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

40

0

0

0

40

Организация работы медицинской организации

42594

2059

374

4

45031

Этика и деонтология

 0

Качество медицинской помощи (МП)

470

1034

30

5

1539

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

2

0

0

0

2

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

1

0

0

1

2

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за январь-июнь 2023 г.

 

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

87 550 101.9

ЭКМП

67 347 492.2

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе ОМС за январь-июнь 2023 г.

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

246

7

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

246

1

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

1350

0

7. Информирование застрахованных лиц за январь-июнь 2023 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

703 278

- телефонной связи

239 185

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

193 858

- электронной почты

206 537

- других информационных ресурсов

63 698

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи

12 129

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

86 190

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

94

- организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

11

- стендов в медицинских организациях

1034

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной

на официальных сайтах

60

- наглядной информации

84 972

- размещения видеороликов в медицинских организациях

19

 

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» за январь-июнь 2023 г.

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

60%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

0,39

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

88,5%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

https://www.mgfoms.ru/sistema-oms/informirovanie

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0