Онлайн заявка на получение полиса ОМС

Уважаемые пользователи!

Предлагаем заполнить онлайн заявку на оформление (замену) полиса ОМС. Это позволит минимизировать временные затраты при обращении в офис компании. После отправки формы необходимо в течение нескольких дней обратиться в офис с оригиналами или заверенными копиями документов, указанных в заявке. Вам выдадут временное свидетельство на время изготовления документа (45 рабочих дней) и проинформируют о готовности полиса ОМС.
Обращаем внимание, что услуга доступна только для граждан РФ, фактически проживающих в России!
При смене СМО замена полиса ОМС единого образца (выдается с мая 2011 года) не производится, а просто ставится печать на оборотной стороне документа выбранной организацией. Для этого необходимо с полисом, паспортом и СНИЛС обратиться в офис компании.

Причина обращения

Офис, куда обратиться

Персональные данные

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Место рождения

Дата рождения

Пол

Мужской Женский

Документ

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

СНИЛС (обязателен для граждан старше 14 лет)

Просим Вас, по возможности, прикрепить фото или сканы документов, что позволит избежать ошибок ввода данных.

Являюсь законным представителем застрахованного

Регистрация

Постоянная регистрация в Москве Постоянная регистрация в другом субъекте РФ Без регистрации

Контактная информация

Адрес электронной почты

Мобильный телефон

Дополнительный телефон

Дополнительная информация

в случае изменения Ф.И.О., просим указать предыдущие Ф.И.О.

внести сведения о ранее выданных паспортах (указано на последней страничке паспорта)

внести 16-тизначный номер выданного ранее полиса ОМС (при наличии)

Не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом Я выражаю согласие на обработку персональных данных Я даю согласие на получение уведомлений от страховой компании (информирование проводится в соответствии с законодательством по ОМС)