РЕСО-МЕД сообщает о значительных рисках в работе системы ОМС, в случае принятия нового законопроекта
Формирование системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) сыграло значительную роль в Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года. Одним из приоритетных направлений для решения основных задач развития здравоохранения в Российской Федерации стало развитие института страховых представителей, в том числе в целях досудебного урегулирования споров, связанных с оказанием медицинской помощи, а также информирование населения о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
Страховые медицинские организации на протяжении более 30 лет, являются участниками ОМС и реализуют законодательно установленные функции, в том числе по защите прав застрахованных лиц в системе ОМС и несут перед ними ответственность. Ежегодно страховыми представителями страховых компаний рассматриваются более 15 млн. обращений и заявлений застрахованных лиц, проводится порядка 30 млн. экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. Тем самым СМО играют важную роль в системе обязательного медицинского страхования.
Основные функции, которые также можно выделить:
Контроль качества медицинской помощи: страховые компании осуществляют контроль над качеством предоставляемых медицинских услуг, проверяя правильность диагностики, лечения и соблюдения клинических рекомендаций и иных требований в области здравоохранения.
Защита прав пациентов: мы обеспечиваем защиту прав застрахованных лиц, помогаем разрешать споры и конфликты с медицинскими организациями на досудебном и судебном уровне, предоставляем консультации по вопросам медицинского обслуживания.
Информационная поддержка населения: СМО публично и индивидуально информируют население о правах и обязанностях в рамках системы ОМС, разъясняют порядок получения медицинских услуг и оформления документов.
Таким образом, страховые компании выступают независимым медиатором между пациентом, фондом ОМС и медицинскими учреждениями, выполняя ряд важных функций по обеспечению доступности качественной медицинской помощи населению.
Изменения в законе об ОМС №326-ФЗ требуют четкого понимания возможных недостатков предполагаемого законодательного акта. Мы видим значительные риски возникновения существенных перекосов в работе системы ОМС в случае принятия законопроекта, который позволит губернаторам принимать решение о замене частных страховых медицинских организаций (СМО) территориальными фондами ОМС (ТФОМС). Исключение СМО из систем ОМС в отдельном субъекте РФ неминуемо приводит к сворачиванию деятельности филиалов всех федеральных страховых компаний в регионе, а также ликвидации региональных СМО. При распространении подобной практики на многих территориях федеральные СМО также станут нерентабельными, что приведет к закрытию и массовым увольнениям сотрудников. Следовательно, решение «отобрать» обязанности у страховых медицинских организаций приведет к радикальному изменению системы и негативным экономическим последствиям.
Законопроект не содержит обоснования положительного экономического или иного эффекта, который он может дать. В свою очередь, есть очевидные недостатки:
1. Финансовая нагрузка на систему медицинского страхования:
- При передаче функций страховых компаний территориальному фонду неминуемо потребуется как минимум двукратное увеличение численности работников территориальных фондов, что приведет к увеличению бюджетных вложений на создание и оборудование новых рабочих мест (аренда зданий, капитальные вложения, включая информационные ресурсы, оборудование, материальные запасы и др.), что не оценено авторами законопроекта.
2. Недостаточная подготовка медицинского сообщества:
- Многие клиники и больницы могут оказаться неподготовленными к новым правилам.
- Необходимость переподготовки сотрудников и адаптации существующих процессов потребует значительных временных затрат.
3. Проблемы с доступностью медицинских услуг:
- Изменения могут негативно повлиять на доступность медицинских услуг для отдельных категорий граждан. Фактически из системы исключается единственный независимый элемент. Передача функций страховщика территориальному фонду ведет к отказу от страховой природы системы и фактическому переходу к бюджетной модели финансирования. Упразднение института выбора страховщика подрывает доверие граждан к системе ОМС и лишает их эффективного механизма защиты прав (обжалования действий медицинских организаций через независимую СМО). Происходит монополизация функций в руках одной государственной структуры. Территориальный фонд будет одновременно и финансировать медицинские организации, и контролировать качество их работы, а также рассматривать жалобы пациентов на эти же организации.
- Возможно ухудшение качества обслуживания в отдаленных регионах и небольших населенных пунктах.
4. Отсутствие комплексного подхода:
- Предлагаемые изменения не учитывают специфику разных регионов и уровней оказания медицинской помощи.
5. Потеря доверия среди населения:
- Граждане могут воспринять изменения как попытку ограничить их права и возможности получения качественной медицинской помощи. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Такое регулирование в отдельных субъектах Российской Федерации системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС решением первого лица региона не соответствует установленному разграничению полномочий в этой сфере и приведет к формированию различного по регионам объема прав застрахованных лиц, реализация которых не будет единообразной.
Авторами законопроекта не учтено, что застрахованные лица имеют равные права на всей территории Российской Федерации, в том числе в части права на выбор/замену страховой медицинской организации, а также на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. Такой подход не соответствует установленным в Конституции Российской Федерации основам единого экономического пространства и создает угрозу снижения доступности и качества медицинской помощи, а также роста социальной напряженности в обществе.
Законопроектом создаются условия, усугубляющие региональную дифференциацию ОМС в субъектах Российской Федерации, усиливающие бюрократическую и коррупционную составляющие в управлении отраслью, исключающие конкуренцию за застрахованное лицо.
Если из системы ОМС будет исключен инструмент независимого контроля за качеством медпомощи в виде СМО, пострадают пациенты, а значит, вырастет число конфликтов в уголовном и гражданском правовом поле. Сама система станет гораздо менее прозрачной и эффективной, так как руководители субъектов не будут заинтересованы в огласке проблем. Поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС входят в одну и ту же структуру регионального здравоохранения. Получается, что в случае проблем с лечением пациент будет жаловаться на нарушителей органу, который входит в ту же самую структуру. На какую защиту можно рассчитывать в таком случае? По сути, основным выходом для пациентов останется обращение в суд, что требует немалых ресурсов, сил, средств и времени.
Дата изменения:
30.09.2025 15:13:00
