1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2026 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 170 301 человек, в том числе в Московском филиале — 2 996 034 человека.
2. Количество обращений застрахованных лиц за 2025 г.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
161 633 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
159 735 |
|
Жалоб |
1 886 (из них обоснованных 1 545) |
|
Предложений и благодарностей |
12 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2025 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 82%от всех жалоб.
|
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На нарушение процесса формирования полиса ОМС, в том числе в случае неотражения полиса ОМС на Едином портале, неприсвоении единого номера полиса ОМС/отсутствие полиса ОМС в ЕРЗЛ |
1 |
0,1 |
|
На нарушение прав на выбор медицинской организации |
135 |
8,7 |
|
На нарушение прав на выбор врача |
1 |
0,1 |
|
На организацию работы медицинской организации |
240 |
15,5 |
|
На качество медицинской помощи |
343 |
22,2 |
|
На проведение профилактических мероприятий |
0 |
0 |
|
На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов в условиях стационара |
0 |
0 |
|
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
7 |
0,5 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
2 |
0,1 |
|
На получение мед помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС |
0 |
0 |
|
На порядок направления и оказания мед помощи в мед организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти |
3 |
0,2 |
|
На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи |
813 |
52,6 |
|
Всего |
1 545 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2025 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
805 149 |
208 793 |
254 851 |
24 423 |
|
Стационарно |
96 705 |
4 838 |
134 045 |
5 618 |
|
В дневном стационаре |
67 204 |
687 |
14 140 |
185 |
|
Вне медицинской организации |
17 626 |
0 |
3 932 |
2 |
|
Всего: |
986 684 |
214 318 |
406 968 |
30 228 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
105 |
0 |
0 |
105 |
|
Организация работы медицинской организации |
1 232 |
30 128 |
237 |
0 |
31 597 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
358 |
818 |
12 |
0 |
1188 |
|
Лекарственное обеспечение |
4 |
23 |
0 |
0 |
27 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
0 |
10 |
0 |
0 |
10 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2025 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
306 421 018,17 |
|
ЭКМП |
247 162 692,01 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
3% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
94% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
81,9% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
